Din această lună, pacienții cu diabet din Republica Moldova, dependenți de insulină o primesc gratis. La fel și consumabilele necesare pentru monitorizarea glicemiei. Autoritățile din Sănătate au decis să includă preparatele în lista medicamentelor compensate.
Acest lucru deschide portița pacienților cu diabet către un acces la tratament de calitate mai bună, spun reprezentanții comunității pacienților cu diabet. Asta înseamnă, spun ei, că pacientul va putea primi.
Covid-19 și-a lăsat amprenta pe starea de spirit a pacienților cu diabet zaharat atât fizic, cât și psihic. Este una dintre categoriile de bolnavi afectate, poate cel mai mult, de coronavirusul Sars-Cov-2, de aceea orice caz de îmbolnăvire sau deces i-a determinat pe mulți pacienți să renunțe la ritualul lor de a accesa servicii medicale cu regularitate. Oamenii au mers la medic doar pentru a obține rețeta pentru insulină. Nu întotdeauna însă aceasta le-a oferit-o pe cea mai potrivită, iar acest lucru s-a răsfrâns asupra sănătății. Sunt doar câteva concluzii din studiul „Accesul populației generale și a grupurilor vulnerabile la servicii de sănătate în perioada pandemică” despre care am vorbit cu Veronica Volcov, președintele Asociației Tinerilor cu Diabet DIA. Discuția am avut-o în contextul în care Ministerul Sănătății a anunțat după ani de dezbateri că din această lună insulina și consumabilele pentru monitorizarea glicemiei vor fi compensate de stat.
Veronica, problemele care le abordăm în acest moment, legate de accesul la servicii medicale de calitate, se regăsesc în studiul realizat de Keystone-Moldova, unde pacienții au menționat că au fost nevoiți să stea mai izolați de frică să nu se infecteze cu Covid-19. Cum s-a răsfrâns această pandemie asupra oamenilor cu diabet? Cu ce provocări s-au confruntat ei?
Însuși accesul la servicii de sănătate și la tratament a fost o mare provocare pentru pacienții cu diabet, pentru că ei depind de sistemul de sănătate, ei trebuie să urmeze un anume traseu – de la medicul de familie până la medicul specialist, trebuie să facă diverse investigații, urmând un calendar de monitorizări, etc. Din această cauză mulți pacienți au renunțat la acest ritual de a merge cu regularitate la medic, de a face investigații, de a-și monitoriza starea, etc. Strictul necesar pentru care pacientul a fost nevoit să meargă la medicul de familie a fost pentru a-și ridica rețeta pentru insulină. Oamenii au evitat medicii, chiar dacă insulina le-a fost oferită prin proceduri simplificate, prin coridoare verzi.
Ce sechele psihologice a lăsat această pandemie pacienților cu diabet?
Pandemia a lăsat repercusiuni mai ales asupra sănătății mentale din perspectiva unei frici de a se molipsi de Covid-19. Această infecție, ca oricare altă infecție, înseamnă un risc mare de dezechilibru glicemic, de spitalizare, etc.
Ziceai că mulți pacienți nu au accesat serviciile medicale din cauza fricii. Cât de mult a afectat pandemia sănătatea mentală a pacienților cu diabet zaharat, având în vedere că ei, la fel precum cardiacii au fost printre cei mai expuși riscului de a se îmbolnăvi și de a face forme severe de Covid-19?
Sănătatea mentală a pacienților cu diabet este afectată și în condiții de non-pandemie. Conform studiilor, aproximativ 30-40% dintre pacienții diabetici ajung și până la manifestări de depresie. Acest lucru e legat de anxietate, de trăirile interioare legate de eventuale complicații ale diabetului, legate de asigurarea cu tot necesarul. Prin urmare, pandemia a fost un factor suplimentar care a contribuit la afectarea sănătății mentale. În plus, un alt factor care a avut consecințe asupra sănătății mentale ale pacienților cu diabet a fost influența presei, care vorbea despre cazuri de deces printre pacienții cu diabet. Și atunci cu orice asemenea material media, pacienții sufereau și mai mult și erau și mai stresați și se temeau să iasă din casă.
Din observațiile voastre se atestă o înrăutățire a stării de sănătate a pacienților din cauză că s-au adresat mai rar după servicii medicale?
Mulți ne-au relatat că a avut de suferit controlul glicemic din cauză că s-au mișcat mai puțin, nu au fost să dea anumite teste care să le indice asupra nivelului controlului glicemic și vorbim aici de testul de hemoglobină glicată, care reflectă nivelul echilibrului glicemic, adică cât de bine este tratat diabetul, cât de corect este dozată insulina, etc. Prin urmare, lipsa de mișcare și accesul limitat la anumite investigații a sporit riscul de control glicemic rău și de scădere a calității vieții.
Acum se atestă o creștere a numărului de cazuri de Covid-19. Nu avem restricții în toată țara, dar în funcție de evoluție acestea ar putea să apară. Ce lecții ar fi trebuit să învățăm din pandemia Covid și ce măsuri ar putea lua autoritățile pentru a-i proteja, inclusiv pe pacienții cu diabet, care contactează cu sistemul medical mai des decât un pacient sănătos?
Cred că ultima decizie a autorităților privind compensarea insulinelor e un mare pas înainte. Faptul că, de la 1 iulie 2022, pacientul cu diabet poate obține rețeta compensată pentru insuline și teste de glicemie este un mare avantaj. Este și mai avantajos faptul că această rețetă compensată poate fi valorificată în orice farmacie comunitară. Ca soluție, pacienții noștri comunică deja cu aceste farmacii prin fotografii ale acestor rețete. Totuși, acestea nu pot fi procesate decât la prezentarea formularului în format fizic.
Prin urmare, rețeta electronică ar pune capăt acestei provocări, când pacientul sau aparținătorul acestuia merge, fizic, o dată la trei luni, după rețeta compensată prescrisă, apropo, de medicul endocrinolog (pentru insuline) și de către medicul de familie (pentru testele de glicemie).
În cazul declanșării unui nou val pandemic, ar trebui sa ne asigurăm că am simplificat accesul pacientului la rețeta compensată și la eliberarea celor prescrise de către farmaciile comunitare în decurs de până la 72 de ore, precum prevede HG nr.106 din 23.02.2022 și ordinul MS/CNAM Nr.605/133-A din 21.06.2022. În orice caz, implementarea rețetei electronice este o soluție pentru a facilita accesul pacienților cu diabet la tratament sigur și de calitate.
Pentru că ai deschis subiectul compensării insulinei și consumabilelor pentru măsurarea și monitorizarea glicemiei. În pandemie, pacienții, potrivit aceluiași studiu au avut acces la tratament, dar nu neapărat tratamentul a fost de calitate, din cauză că nu întotdeauna pacientul a putut obține insulina care i se potrivește cel mai bine. Din această lună insulinele și consumabilele vor fi compensate 100%. Înțelegem că e un succes și o recompensă pentru anii în care ați tot argumentat prin studii, scrisori, petiții că insulinele și consumabielele trebuie să fie compensate și mai trebuie eliberate de orice farmacie comunitară care este într-o relație contractuală cu CNAM. Vreau să te întreb ce schimbă, la modul practic, pentru pacienții cu diabet, această decizie?
Noul mecanism de finanțare înseamnă prescrierea unui pachet minim de îngrijire a diabetului, asigurarea cu insulină pentru auto-monitorizarea glicemiei și mai înseamnă că cheltuielile sunt suportate din Fondurile asigurării obligatorii de asistență medicală, și nu de către pacient. Deci, pacienții nu plătesc pentru preparate și un anumit număr de consumabile. Acest mecanism presupune și faptul că pacientului nu i se vor mai schimba insulinele, în funcție de ce este disponibil în stoc. El le va putea ridica din orice farmacie comunitară cu circuit deschis și nu doar din cele cu circuit închis, unde condițiile de păstrare și eliberare sunt mai limitate.
Până acum cum era?
De exemplu, în unele instituții medicale, pacienților li se prescriau analogii de insulină pentru o perioadă mai mică de 3 luni. Fiind vorba de tratament de durată, vorbim aici de o încălcare a frecvenței de prescriere a rețetei ori de transcriere a rețetei. Prescrierea rețetelor pentru o perioadă mai scurtă însemna inconveniențe pentru pacient, dar și suprasolicitarea medicilor, pentru prescrieri de rețete repetate. Totodată, până acum erau compensate doar insulinele umane. De-acum încolo vor fi compensați și analogii de insulină. Acest lucru este important, pentru că în gama insulinelor trebuie să se conțină toate insulinele, cu profiluri de acțiune diferită, din care medicul endocrinolog poate alege cea mai potrivită schemă de terapie pentru pacient.
Vechiul sistem de compensare a avut și alte dezavantaje. Mă refer la achizițiile publice centralizate, care se bazau pe un consum istoric. Acest lucru se întâmpla din cauza lipsei unui registru al pacienților cu diabet. În condițiile în care pacienții migrează atât la nivel local sau intern, cât și extern, este foarte dificil să se întâmple o distribuire corectă la nivel de regiuni. Prin urmare, mecanismul nou de finanțare, de rambursare a cheltuielilor la aceste preparate scumpe, dar și a testelor de glicemie, înseamnă o alternativă acelui sistem depășit.
Putem spune că această decizie luată de autoritățile din sănătate și de finanțatorul din sănătate înseamnă acea apropiere de pacient sau acea abordare individuală a pacientului despre care noi tot vorbim de foarte mult timp?
Exact. Schema de tratament efectuată de medic va fi una individuală. Cu rețeta prescrisă de medicul specialist, pacientul va merge în orice farmacie comunitară sau cu circuit deschis aflată în relație contractuală cu Compania Națională de Asigurări în Medicină (CNAM) și va ridica anume insulina prescrisă de către medic, conform schemei individuale de terapie.
Dacă în acel moment, în acea farmacie, acea insulină prescrisă va fi lipsă sau va fi în cantități insuficiente, atunci pacientului îi va fi valorificată rețeta parțial, după care acesta va reveni, cu bilețelul dat de farmacist, pentru a-și ridica cantitatea totală de insulină.
Nimeni nu îi va putea schimba pacientului schema de terapie, în funcție de ce este în stoc. Această abordare este exclusă. Mecanismul de compensare presupune asigurarea farmaciilor cu insulinele prescrise în rețetă, respectiv farmaciile vor fi interesate să le aibă în stoc, pentru că au un interes comercial.
Ministerul Sănătății a anunțat că urmează să fie compensate 8 denumiri comune internaționale de analogi de insulină. Este o varietate suficientă pentru pacienții din Republica Moldova ca să îi abordăm individual, așa cum ne propunem sau nu?
În situația Republicii Moldova, această gamă este impresionantă, în condițiile în care și prețul acestor preparate este mare. Trebuie să recunoaștem acest lucru. Ideea este că totul s-a pornit de la lista medicamentelor esențiale, recomandată de OMS, în care au fost introduși analogii de insulină, începând cu octombrie 2021.
De ce atât de târziu? Pentru că la nivel global există un decalaj între resursele țărilor membre ONU și recomandările OMS, care nu pot să-și permită să-și asigure pacienții cu medicamente moderne, cu profil de acțiune mai prietenos, cu care sunt capabili să-și atingă țintele terapeutice și o calitate mai bună a vieții.
Respectiv, OMS-ul a inclus acești analogi de insulină abia în octombrie 2021 în lista medicamentelor esențiale. După aceasta și Republica Moldova i-a inclus în lista națională a medicamentelor esențiale. În această listă nu prevalau doar insulinele umane, cu acțiune scurtă, intermediară, dar figurau toți acești analogi de insulină care sunt incluși în lista de compensate în acest moment. Este o gamă suficientă pentru a asigura un control glicemic bun și o calitate bună a vieții pacienților, așa încât ei să poată studia, munci, manifesta activ ca cetățeni ai țării lor.
Ceea ce nu avem noi în compensat acum sunt analogii de insulină cu acțiune ultrarapidă. Pur și simplu, ei nu sunt înregistrați la noi în țară. Din moment ce protocoalele clinice vor fi actualizate și va fi aprobat un nou Program național de diabet, din moment ce protocoalele vor prevedea aceste preparate, care vor fi aplicate în practica diabetologică, sperăm că vor fi introduse și în lista de compensate.
Spune-mi, te rog, dacă spre sfârșitul anului, după această decizie, vom putea cunoaște un număr real al pacienților care au nevoie de analogi de insulină și de care anume?
Din păcate, Moldova nu are un registru electronic și nu este aplicată nici rețeta electronică. Prin urmare, acest an este unul care pilotează acest mecanism de compensare și primul an când specialiștii endocrinologi vor avea dreptul exclusiv de a prescrie aceste medicamente.
Tot aceștia vor avea competențele sau responsabilitatea de a introduce datele pacienților într-un registru electronic, astfel încât CNAM-ul să poată monitoriza rețetele prescrise, astfel încât să se ajungă la o evaluare cât mai corectă a numărului de pacienți care au nevoie de insulină și consumabile. Până acum cantitățile necesare erau doar estimate, de aceea de multe ori s-au făcut excese sau din contra a fost deficit atât de insulină, cât și de teste.
De-a lungul anilor mereu am fost abordați cu plângeri (n.r. Asociația Tinerilor cu Diabet (DIA) precum că pacienții nu au obținut insulina care li se potrivește, că li s-a schimbat insulina fără să se țină cont de această subtilitate sau li s-a spus că nu este în stoc cea de care au nevoie. Astfel de situații au însemnat pentru pacient un mare stres, pentru că insulina înseamnă viața lui. Respectiv, a trebuit să monitorizăm mereu ce se întâmplă și care este problema.
Pentru copiii diabetici, dependenți de insulină, se schimbă ceva?
Nu se schimbă nimic. Copiii, ca și adulții cu diabet de tip I, au acces la medicamente prin intermediul medicului endocrinolog de sector. De la Centrul consultativ al Institutului Mamei și Copilului, copiii cu diabet își obțin consumabilele pentru pompele de insulină și senzorii glicemici, precum și acele pentru stiloul injector.
Spuneai mai devreme că medicamentele vor fi prescrise doar de către medicul endocrinolog, iar testele pentru măsurarea glicemiei – de către medicul de familie. E bună această formulă?
Trebuie să recunoaștem că este o scăpare, dar autoritățile susțin că vor modifica Hotărârea de Guvern, astfel încât medicul endocrinolog să poată prescrie și testele de glicemie.
Câte teste vor fi compensate pacientului și pentru ce perioadă?
Testele și analogii vor fi prescriși o dată la trei luni, pentru că e vorba de tratament de durată. Noi, ca și comunitate, am optat pentru un necesar minim, conform protocoalelor și ghidurilor de specialitate, în funcție de schema de tratament a pacientului, în corelație cu riscurile de hipoglicemie pentru care trebuie asigurate testele de glicemie. Împreună cu ceilalți membri ai comisiei implicați în aceste proceduri, totuși, decizia finală este următoarea – copiii cu diabet și femeile însărcinate să fie asigurați cu câte 450 de teste pentru o perioadă de trei luni. E vorba de femei cu diabet gestațional. Și această prevedere ar urma să fie modificată, astfel încât toate femeile însărcinate, indiferent de tipul diabetului, să fie asigurate cu câte 450 de teste pentru o perioadă de trei luni.
De ce?
Pentru că diabetul gestațional e cel care se manifestă în sarcină, diabetul de tip I preexistent și de tip II preexistent sarcinii cere o monitorizare a glicemiei foarte riguroasă. Noi vorbim de 5 testări zilnice pentru copii și femei gravide.
Totodată, pentru adulții cu diabet de tip I, inclusiv diabet latent autoimun vor fi asigurați cu câte 350 de teste pentru o perioadă de trei luni. Conform programului național de control al diabetului, acești adulți trebuiau asigurați cu câte 1200 de teste pe an, ceea ce nu întotdeauna s-a respectat. Acum, dacă se vor asigura 350 de teste pentru trei luni, pacienții își vor putea face zilnic câte 4 testări ale glicemiei.
Pacienții cu diabet de tip II, tratați cu insulină bazală – bolus (n.r. Bolusul reprezintă insulina cu acțiune rapidă. Adică insulina pe care ți-ai injectat-o cu ocazia meselor sau pentru corecție) sau doar bazală (n.r. Insulina bazală reprezintă celălalt tip de insulină. Insulina cu acțiune lentă, de lungă durată, de bază, bazală) vor fi asigurați cu câte 300 de teste pentru trei luni.
Pacienții cu diabet de tip II tratați cu antidiabetice orale – tablete – vor fi asigurați cu câte 25 de teste pentru o perioadă de trei luni.
Ce programe sau ce acțiuni ar trebui să întreprindă autoritățile pentru a le asigura pacienților cu diabet acces la servicii medicale, altele decât cele de compensare a insulinei, în condițiile în care se anunță un alt val de covid-19?
Pentru ca pacientul cu diabet să devină participant activ în societate, acesta ar trebui să aibă acces la un pachet minim de îngrijire în condiții de ambulatoriu, care include asigurarea cu insulina, teste de glicemie, ace pentru stiloul său, eventual, seringi de insulină. Ar fi ideal ca, cel puțin, pacienții cu diabet de tip 1 (5% din numărul celor cu diabet), în special, nu doar copiii, ci și femeile însărcinate să aibă acces la senzori glicemici și pompe de insulină, care ar permite medicului specialist să-i monitorizeze evoluția valorilor glicemiei de la distanță, prin telemedicină. Accesul la evaluări periodice (analize și investigații specifice), precum și la educație medicală structurată, prevăzute de protocoale clinice de specialitate din afara ar putea fi oferite în cadrul serviciului „internare de zi”, ca și alternativă la internările de șapte zile. În plus, curele periodice de terapie în „staționarul de zi” al ambulatoriului sunt o soluție pentru administrarea intravenoasă sau intramusculară a medicației de susținere. În general, avem nevoie de aprobarea noului program național de diabet, centrat pe nevoile pacientului, în funcție de tipul de diabet și schema de terapie a acestuia, precum și de actualizarea protocolului clinic în diabet (PCN-33) - cele mai importante documente de politici în diabet.
Studiul „Accesul la sănătate a grupurilor vulnerabile în perioada pandemică” a fost realizat în perioada aprilie-iunie 2021, pe un eșantion de 1805 respondenți, inclusiv 1205-populație generală, 207 -persoane cu dizabilități, 216-persoane cu diabet zaharat, 206-persoane în îngrijire paliativă. Raportul integral poate fi accesat AICI:
Acest studiu a fost realizat de organizația Keystone Moldova din sursele financiare ale Fundației Soros Moldova/Departamentul Sănătate Publică. Cercetarea cantitativă în teren a fost efectuată de Compania sociologică IData – Date Inteligente. Autorii poartă responsabilitate integrală pentru conținutul acestui raport. Raportul nu întotdeauna reflectă opiniile Keystone Moldova și ale Fundației Soros Moldova.
Veronica, îți mulțumim pentru acest interviu.
